Quo vadis Phytotherapie? Ein Interview mit Prof. Wink

Die Phytotherapie erfreut sich einer hohen Nachfrage

Die Phytotherapie erfreut sich als Naturheilverfahren, neben alternativmedizinischen Methoden wie der Homöopathie, der TCM und der Anthroposophischen Medizin, einer stetigen Nachfrage. Doch während an synthetischer Arznei täglich geforscht, erprobt, evaluiert und gegebenenfalls erneut geforscht wird, so wird die Pflanzenheilkunde in der industriellen Forschung eher stiefmütterlich behandelt – dies wirkt sich inzwischen auch auf den Markt aus. In der Darreichung vertrauen die Anwender nicht selten auf althergebrachte Überlieferungen, was deren Wirksamkeit keineswegs negiert. Quellen überliefern bereits Jahrhunderte vor Christus die heilenden Kräfte verschiedener Pflanzen auf den Menschen. Mitte des 12. Jahrhunderts aggregierte Hildegard von Bingen zahlreiche Heilpflanzen in ihrem Buch „Causae et Curae“, das Krankheiten und deren Behandlungsmöglichkeiten umschrieb. Weitaus später entstandene Abschriften und Konvolute oraler Überlieferungen lassen sich anführen, bevor die Phytotherapie durch den französischen Arzt Henri Leclerc (1870-1955) in die naturwissenschaftliche Forschung mitaufgenommen wurde. In Deutschland verdanken wir diesen Schritt Rolf Fritz Weiß und Gerhard Madaus.

Quantensprung: rationale Phytotherapie

Die moderne Phytotherapie richtet sich ebenfalls, wie auch die Schulmedizin nach naturwissenschaftlichen Standards, mit einem einzigen Unterschied: Bei Phytopharmaka werden die Wirkstoffe ausschließlich aus Pflanzen(teilen) gewonnen, bei schulmedizinischen Pharmaka hingegen nicht. Prof. Heinz Schilcher sieht auch deshalb in der modernen „Phytotherapie [...] keine Alternativmedizin, sondern [einen] Teil der heutigen naturwissenschaftlich orientierten Schulmedizin[…]“ ¹.Doch wie weit ist die rationale Phytotherapie inzwischen?

Da sie den gleichen Zulassungskriterien wie die chemischen Arzneimittel unterliegen, wurden rationale Phytopharmaka bis zum 31.03.2004 von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. Seitdem sind nur noch wenige Präparate, insbesondere Gingko-, Johanniskraut-, Flohsamen- und Mistel-Phytopharmaka, im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähig. Eine Verschärfung des Arzneimittelgesetzes forderte zusätzlich eine Nachzulassung aller Präparate. Inzwischen sind von den 78.000 Phyto-Präparaten, die 1978 im Verkehr waren, lediglich 2.400 als Fertigarzneipräparate erhältlich. 1.850 davon sind als reguläre Arzneimittel zugelassen, der Rest – rund 525 Stück – als traditionelle.

Die wissenschaftlich belegte Wirkung der Heilpflanzenpräparate schafft auf der einen Seite Sicherheit: Sicherheit über deren positive Wirkung, Qualität und einheitliche Inhaltsstoffe. Doch auf der anderen Seite stellt sich die Frage: Sind zehntausende Heilpflanzenpräparate deshalb unwirksam? Nein. Dies bestätigen mitunter die zugelassenen traditionellen Heilpflanzenpräparate, denn diese unterliegen ebenfalls strengen Richtlinien. Ihre Qualität und Sicherheit ist standardisiert, ferner muss eine Wirksamkeit bestehen, welche anhand einer langjährigen Anwendung plausibel nachgewiesen werden muss.

Das Gesetzliche Krankenversicherungs-Modernisierungsgesetz aus dem Jahre 2004 setzte die Erstattungspflicht der Krankenkassen außer Kraft. Begründet wurde dies damit, dass Phytopharmaka im Allgemeinen risikoarm seien und deshalb nicht verschreibungspflichtig sind, gleichzeitig damit aber auch nicht erstattungspflichtig seien. Ein Paradoxon, wenn man sich vor Augen führt, dass die Wirksamkeit nebst geringen Nebenwirkungen bewiesen ist, das Produkt aber – im Vergleich zu einem, mit starken Nebenwirkungen gekoppelten und damit gleichzeitig verschreibungspflichtigen Arzneipräparat – nicht erstattet wird.

Wirksam und doch nicht unterstützenswert?

Laut Arzneimittelgesetz (AMG) gibt es insgesamt 43 Ausnahmefälle, in denen nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von den Kassen erstattet werden müssen. Von diesen 43 Ausnahmen entfallen lediglich vier auf Phytopharmaka. Klar, in erster Linie schützt das Arzneimittelgesetz den Verbraucher vor gefährlichen oder unabsehbaren Nebenwirkungen, garantiert einen standardisierten Inhalts- bzw. Wirkstoff und dessen Qualität. Dass die Erstattung durch die Krankenkassen bei wirksamen Präparaten jedoch so auseinanderklafft, scheint in keiner Weise plausibel. Der Fehler, gut wirksame Phytopharmaka mehrheitlich aus der Erstattung zu nehmen, hat zu einer deutlich vermehrten Verschreibung von Medikamenten mit einer hohen Nebenwirkungsrate wie Antibiotika geführt, obwohl die Ärzte nach SGB V verpflichtet wären, jeweils das Medikament mit den geringsten Nebenwirkungen aufzuschreiben, soweit es beim Krankheitsbild wirkt. Dennoch werden Phytopharmaka von Ärzten seit 2004 wesentlich weniger verschrieben: Heute erfolgen nur noch etwa 20 % der Verschreibungen wie vor dem 01.04.2004. Ein wesentlicher Grund dürfte sein, dass viele Patienten nicht genügend Mittel haben, um sich selbst Phytopharmaka zu kaufen und dass die Ärzte daher chemische Präparate aufschreiben – medizinisch falsch, oft kontraindiziert und insgesamt schädlich. Keinesfalls kostensparend. Aber von konventionellen Pharmafirmen natürlich so gewollt.

Unbeachtetes Potenzial?

Die interdisziplinär² zusammengesetzte Kommission E, eine Aufarbeitungs- und Zulassungskommission des früheren Bundesgesundheitsministeriums, beurteilte in den Jahren zwischen 1978 und 1995 378 Drogen und Drogenzubereitungen aus Pflanzen und kam zu dem Ergebnis, 133 Drogen negativ zu bewerten. Diese Beurteilung begründete sich daraus, dass der Nutzen der Heilpflanze geringer als das Risiko war, dass wissenschaftliches Erkenntnismaterial fehlte oder unzureichend war. So enthält der Leitfaden Phytotherapie³ 229 Einzelpflanzen und eine Handvoll Kombinationsvorschläge, die von der Kommission E positiv beurteilt wurden. Diese Empfehlungen flossen in die Monographiesammlungen der WHO, ESCOP und HMPC ein.

In den Medien dominieren schulmedizinische Forschungsbeiträge und Erfolgsmeldungen die Schlagzeilen. Betrachtet man die Zahlen, spiegelt sich diese Aussage wider: Der Arzneimittelreport berichtet 2012 über Ausgaben von rund 27,9 Milliarden Euro, 2013 stiegen sie bereits auf 30,6 Milliarden Euro an, begründet mitunter an steigenden Preisen verschiedener Präparate⁴. Resümiert man die Entwicklung seit 1991, so stellt sich heraus, dass trotz sinkender Arzneimittelverordnungen⁵ durch die Ärzte die Ausgaben um rund das Dreifache gestiegen sind.

Die Ärztezeitung schrieb im August 2013, dass 3,5 Milliarden Euro durch pflanzliche Arzneien erwirtschaftet wurden – europaweit. Etwas mehr als ein Drittel davon in Deutschland (1,49 Milliarden). 96 % der 1,49 Milliarden wurden aufgrund der Selbstmedikation vom Patienten eigens bezahlt, nur vier Prozent wurden, weil deren Abgabe erstattungsfähig war, von den Kassen übernommen.

Zwar spricht man in der Branche von steigendem Interesse der Patienten an alternativen Heilmethoden, die die Phytotherapie miteinschließen. Doch wie erklärt sich dann das Verhältnis der Ausgaben? Liegt unbeachtetes Potenzial der Phytopharmaka immer noch brach? Wird zu wenig geforscht? Werden die Ergebnisse nicht umfassend genug publik gemacht? Oder hält pflanzliche Arznei tatsächlich nicht Schritt mit der modernen chemisch-synthetischen Medizin?

Wie sich die Phytotherapie entwickelte und wie deren aktueller Stand ist, erklärt uns Prof. Dr. Michael Wink vom Institut für Pharmazie & Molekulare Biotechnologie der Universität Heidelberg.

Herr Prof. Wink, wie würden Sie die Entwicklung der Phytotherapie in den letzten 30 Jahren skizzieren?

Prof. Dr. Wink: Ich möchte die Phytotherapie auf zwei Ebenen betrachten. Die erste umfasst die Grundlagenforschung an den Universitäten, die zweite die Forschung und Entwicklung in Firmen und Konzernen. In der Grundlagenforschung beschränkte man sich bis vor 50 Jahren hauptsächlich auf die traditionellen Wirkungsweisen und beschrieb die Drogen. Eine Pharmazie im heutigen Sinne gab es noch nicht: Erkenntnisse, die auf traditionellem Wissen fußten, wurden anekdotisch festgehalten. Heute stellen wir uns gänzlich neue, substantielle Fragen, etwa: Welche Stoffe sind in der Pflanze? Wo kommen sie vor? Und wie wirken sie? Wie interagieren sie? Um diese Fragen zu beantworten, setzte heute die Forschung verschiedene Methoden der Pharmakologie, Zellbiologie und Biochemie ein.

Sehen Sie besonders positive oder negative Einschnitte, die den Fortschritt der Phytopharmaka in die eine oder andere Richtung beeinflusst haben?

Prof. Dr. Wink: Das Jahr 2004 kann als Zensur angesehen werden. Seither werden nur noch einzelne Phytopharmaka von den Kassen erstattet. Die Gewinne, der ohnehin meist kleinen Phyto-Hersteller reduzierten sich, während große Pharmakonzerne mit erstattungsfähigen Synthetika satte Gewinne einstreichen.

Prof. Wink, sind Sie persönlich mit der Entwicklung zufrieden? Hat sie Ihre Erwartungen eventuell sogar übertroffen, oder bleibt sie weit hinter dieser zurück?

Prof. Dr. Wink: Persönlich bedauere ich es sehr, dass die pharmazeutische Industrie sich kaum oder eher nur am Rande mit pflanzlichen Arzneimitteln und Wirkstoffen auseinandersetzt. Würden auch führende Pharmakonzerne in die Phytopharmaka-Forschung eintauchen, stünden wir heute woanders. Die Politik steht in enger Verbindung zur Pharmaindustrie, ist mitunter auf deren Einschätzung angewiesen und kann den Sachverhalt allumfassend nicht überblicken, um eigene Initiative zu ergreifen, beispielsweise bei der Umsetzung (Translation) der in der Grundlagenforschung gewonnen Erkenntnisse in die Entwicklung von neuen Arzneimitteln.
Wie in der Industrie üblich, geht es primär um Gewinne, die über Arzneimittel erreicht werden, die bei häufigen und chronischen Erkrankungen verordnet werden. Das lässt die Phytotherapie für Pharmakonzerne uninteressant wirken, denn der Umsatz ist vergleichsweise gering und die Indikationen eher weich.

Wie erklären Sie die gegenläufige Tendenz, dass Patienten mehr und mehr eine ganzheitliche und alternative Behandlung wünschen, die Zahlen aber nur einen mäßigen Zuwachs spiegeln?

Prof. Dr. Wink: Die Arzneimittelausgaben insgesamt steigen klar an. Dies begründet sich aber zunächst aus den steigenden Preisen einzelner Medikamente. Synthetische Medikamente kosten die Krankenkassen immense Summen, für Antikörperpräparate reden wir von einer Summe zwischen 100.000 und 500.000 Euro pro Patient. Die Kosten für Phytopharmaka unterliegen, wenn überhaupt einem schwachen Preisanstieg, sodass sich kein rasanter Zuwachs abzeichnen kann. Daraus resultiert auch, dass in Zukunft die Allgemeinkosten weiter wachsen werden, während die Ausgaben im Bereich der Phytopharmaka gleich oder relativ gesehen rückläufig sind.

Wie beurteilen Sie die rationale Phytotherapie im Vergleich zur traditionellen? Ein notwendiges Verfahren, um die Wirksamkeit zu überprüfen? Ein wissenschaftlicher Quantensprung oder lediglich eine üb

Prof. Dr. Wink: Um mit dem Markt schritthalten zu können, ist eine evidenzbasierte Medizin auch für Phytopharmaka notwendig. Das heißt aber auch, dass die empfohlenen Anwendungsgebiete einer Heilpflanze enorm eingeschränkt werden, da es andererseits unzähliger Studien bedürfe, die polyvalenten Wirkungen für die in der Phytotherapie eingesetzten Extrakte nachzuweisen. Für etliche Phytopharmaka liegen inzwischen aber aussagekräftige wissenschaftliche klinische Studien vor.

Sind Ihrer Meinung nach traditionelle Heilpflanzen empfehlenswert? Oder liefert die Anwendungstradition von insgesamt 30 Jahren – wovon 15 in der EU nachgewiesen werden müssen – nur einen zu vernachlä

Prof. Dr. Wink: Traditionelle Heilpflanzen sind auf jeden Fall interessant. Sie sind ein ungeborgener Schatz, den man nicht vernachlässigen sollte. Auch im Ausland befinden sich vielversprechende Heilpflanzen, die jedoch häufig bisher nicht nach wissenschaftlichen Standards untersucht wurden.

Wo steht die Phytopharmaka-Forschung heute? Auf einem Abstellgleis oder am Beginn einer erfolgsversprechenden Karriere?

Prof. Dr. Wink: Weltweit betrachtet, kann man sagen, dass der Phyto-Markt weiterhin steigt. Dies hängt nicht zuletzt damit zusammen, dass gerade in den USA, Russland aber auch Großbritannien Nahrungsergänzungsmittel sehr gefragt sind. Diese beinhalten beispielsweise Antioxidantien, die als Radikalenfänger sehr effektiv sind. Betrachtet man Deutschland, so muss man eine eher rückläufige Tendenz verzeichnen. Auch in Deutschland hat bereits der Trend eingesetzt Nahrungsergänzungsmittel einzunehmen, die aber im Vergleich zu Phytopharmaka keiner Standardisierung und Wirksamkeitsprüfung unterliegen.

Wer wird denn mit der Forschung an Heilpflanzen beauftragt und weshalb? Welche Investoren gibt es?

Prof. Dr. Wink: Es gibt kaum einen großen Pharmakonzern, der nennenswert im Bereich der Phytopharmaka forscht. Kleinere oder mittelständische Firmen forschen aus eigenem Interesse oder aus der Firmenphilosophie heraus. Für Universitäten gibt es keine Vorgaben, die es zu erfüllen gibt, vielmehr forschen wir an Themen, die uns interessieren. Die Forschungsergebnisse publizieren wir und stellen es damit der Allgemeinheit zur Verfügung.

Erläutern Sie uns kurz das Verhältnis zwischen der Forschung an Universitäten und der industriellen Forschung der Pharmakonzerne.

Prof. Dr. Wink: Die Zusammenarbeit zwischen Firmen und Universitäten ist vergleichsweise selten. Die Industrie veröffentlicht Forschungsergebnisse nur bedingt oder überhaupt nicht. Universitäre Forschung lebt aber von Publikationen. Daher kann die Zusammenarbeit mit einer auf Geheimhaltung angewiesenen Industrie für Universitäten häufig uninteressant sein. Andererseits profitieren Firmen selbstverständlich von den publizierten Erkenntnissen der universitären Forscher.

Wieso wird augenscheinlich wenig an Phytopharmaka geforscht? Sind Pharmakonzerne gegen die Wünsche der Patienten – auch mit pflanzlichen und alternativen Arzneimittel zu behandeln – immun? Oder läuft

Prof. Dr. Wink: Die Forschung läuft auf Hochtouren. Es liegen viele Ergebnisse vor, die jedoch häufig nicht in die Anwendung geführt werden. Doch wie auch die Universitäten verfügen kleinere Unternehmen selten über ein komplexes Marketingteam, wie beispielsweise große Pharmakonzerne es besitzen, weshalb die breite Bevölkerung vermutlich über die mediale Verbreitung nicht erreicht wird. Es gibt durchaus Zeitschriften, die Forschungsergebnisse aus dem Bereich der Phytopharmaka publizieren, doch richten sich diese meist an ein Fachpublikum. Da die Entwicklung neuer Arzneimittel sehr teuer ist, versucht eine Firma in der Regel, den Wirkstoff bzw. die Indikation durch Patente zu schützen. Pflanzliche Arzneimittel und Wirkstoffe lassen sich nicht oder nur über den Weg von Spezialextrakten (also Auszüge, die noch eine bestimmte Beimischung erfahren) patentieren und stehen alleine schon aus diesem Grunde nicht im Portfolio von Big Pharma.

Verursachen die klimatischen, regionalen und verarbeitungsbedingten Unterschiede der Herkunft von Heilpflanzen Probleme bei der Frage: Kann man standardisierte Qualität garantieren? Wie wird da vorgeg

Prof. Dr. Wink: Keine Pflanze ist gleich. So spielen verschiedene Faktoren, wie beispielsweise Licht, Feuchtigkeit, Klima, Varietät usw. eine wichtige Rolle für die Zusammensetzung der Sekundärstoffe. Phytopharmaka-Hersteller garantieren jedoch eine gleichbleibende Qualität und können diese auch durch die Herstellung großer Mengen halten. Außerdem achtet man bereits beim Anbau auf optimale und standardisierte Bedingungen.

Wie verhält es sich bei Arzneimittelmischungen, die der Apotheker herstellt (Beispiel: Teemischungen, Trockenextraktauszug)?

Prof. Dr. Wink: Theoretisch ist jede/r Apotheker/in in der Lage, Mischungen herzustellen. Toxikologisch bedenkliche Pflanzen, bei denen geringe Anteile eine hohe Wirkung besitzen, werden meist nur standardisiert angeboten. Das Arzneibuch kennt diverse Teemischungen, die für die Behandlung von diversen Gesundheitsstörungen infrage kommen.

Was würden Sie Verschwörungstheoretikern sagen, die behaupten, dass wirksame Pflanzenstoffe absichtlich zurückgehalten werden – oder zumindest die Forschung nicht verfolgt wird –, um den Profit der ch

Prof. Dr. Wink: Es gibt sicherlich Pflanzen, die den Pharmakonzernen ein Dorn im Auge sind. Nehmen wir beispielsweise Johanniskraut, das bei Depression hilft. Mit möglichen Nebenwirkungen wird Zweifel geschürt und vorhandene klinische Studien als unzureichend deklariert. Hier stehen häufig große Konzerne kleinen gegenüber. Die einen trainiert in Sachen Marketing und medialer Arbeit, die anderen häufig mittellos, große Kampagnen zu fahren, geschweige denn gegen die verbreiteten Vorwürfe anzukommen.

Können Sie uns sagen, woran Sie derzeit forschen?

Prof. Dr. Wink: Uns interessiert, wieso Arzneipflanzen wirksam sind. Ob der Extrakt besser wirkt, als einzelne Substanzen und wie sich Einzelsubstanzen in Kombination mit anderen Substanzen verhalten. Häufig ist es so, dass Einzelsubstanzen kooperativ miteinander agieren und damit die Gesamtaktivität steigern. Dieser Synergismus ist besonders für Kombinationspräparate von Bedeutung. Zur Behandlung multiresistenter Bakterien könnte es durchaus sein, dass wir in Zukunft Pflanzenstoffe in Kombination mit Antibiotika einsetzen, um eine effektive Wirkung zu erzielen.

Stehen Sie kurz vor einem Durchbruch?

Prof. Dr. Wink: Gute Ergebnisse liegen vor. Falls der Druck durch Antibiotika-Resistenzen weiter steigen sollte und wir auf keine wirksamen Antibiotika mehr zurückgreifen können, läge hier wohl ein Ausweg.

Welche Entwicklung prognostizieren Sie für die Zukunft der Phytotherapie?

Prof. Dr. Wink: Die Zahl der Forschenden im Bereich der Arzneipflanzen- und Phytotherapieforschung sinkt. Zudem werden Nahrungsergänzungsmittel den Markt erobern und in Bereiche vordringen, die früher von der Phytotherapie besetzt waren. In Ost-Asien ist das Interesse an Arzneipflanzen ungebrochen groß, während es in Deutschland schon stärker war. Positiv ist es, dass wir in Deutschland die Universitäten mit der Forschung beauftragen und Lehrstühle in der Ausbildung der Apotheker zur Verfügung haben, die diese Aufgabe verfolgen. Die moderne Technik in Deutschland ermöglicht eine hohe Forschungsqualität und lockt mit Sicherheit auch den einen oder anderen Spezialisten aus dem Ausland an, hier zu forschen.

PhytoDoc bedankt sich herzlich für das Gespräch.

Das Interview führte Johannes Stumpf.